_______________________________________
(наименование участника государственной
системы бесплатной юридической помощи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В ЭКСТРЕННОМ СЛУЧАЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии)
нахожусь в трудной жизненной ситуации _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем заключается трудная жизненная ситуация)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в связи с наступлением
экстренного случая ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, в чем заключается экстренный случай)
Ответ (уведомление) прошу направить: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать способ информирования, почтовый адрес, электронная почта)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________ ________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
."