_______________________________________
(наименование участника государственной
системы бесплатной юридической помощи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
пострадал в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(указать обстоятельства чрезвычайной ситуации)
и прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде
___________________________________________________________________________
(указать вид помощи)
Ответ (уведомление) прошу направить:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать способ информирования, почтовый адрес, электронная почта)
Перечень прилагаемых документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________ ________________ _______________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
."