АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ТУЛЫ | |
Главное управление администрации города Тулы по _________________________________ территориальному округу | |
ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ Г. ТУЛЫ | |
г. Тула | "___" ____________ 20__ г. |
Заказчик (юридическое лицо) ________________________________________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения) Руководитель ____________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) адрес: _____________________________________ тел. _________________________ ИНН _______________________ расчетный счет ______________________________ Банк ____________________ БИК _____________________ корр. счет ____________ ________________________________________________________________________ | |
М.П. | (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) |
Заказчик (физическое лицо) ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) место рождения _______________________, дата рождения "__" ______ 20__ г. домашний адрес _______________________________________, тел. _______________ Паспорт: серия _______ N ______________, дата выдачи ________________________ кем выдан, когда __________________________________________________________ Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________ N ________, дата выдачи ________, кем выдано _______________________________ ИНН __________________________ Объект и его назначение ____________________ Адрес ___________________________________________________________________ (указать улицы, на которых будут производиться работы) Район ___________________________________________________________________ Проект N ____________________ разработан __________________________________ _________________________________________________________________________ Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта и других видов работ ______________________________________________________________ Вид работ: _______________________________________________________________ (новая прокладка, реконструкция, демонтаж) _________________________________________________________________________ (некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.) Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены: асфальт (тротуарная плитка) ________________ кв. м; газон __________ кв. м; грунт _____________________ кв. м; бордюр (поребрик) __________________ шт.; зеленые насаждения (наименование насаждения) ___________________________ шт. Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___" ____________ 20__ г. по "___" ___________20__ г. | |
Гарантийные обязательства заказчика | |
Договор с подрядной организацией имеется. Объект обеспечен проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к нему территории. Об административной ответственности предупрежден. | |
"___" _______ 20__ г. | ____________________________________________ (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) М.П. |
Подрядчик (юридическое лицо) ______________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения) Руководитель _____________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) Адрес _____________________________________________ тел. __________________ Лицензия N ____________ от ____________ действительна до ___________________ ИНН ______________________ расч. счет _____________________________________ Банк ______________________ БИК ________________ корр. счет ________________ _________________________________________________________________________ | |
М.П. | (подпись руководителя подрядчика, Ф.И.О.) |
Подрядчик (физическое лицо) _______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) место рождения ______________________, дата рождения "____" _______ 19__ г. домашний адрес _______________________________________, тел. ______________ Паспорт: серия ________ N __________, дата выдачи __________________________, кем выдан _______________________________________________________________. Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ______________________ N _________, дата выдачи _________, кем выдано _____________________________ ________________________________ ИНН ___________________________________ | |
Гарантийные обязательства подрядчика | |
Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и четкое соблюдение правил благоустройства территории муниципального образования город Тула, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден. | |
"____" _____________ 20__ г. _______________________________________________ (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П. ________________________________________________________________________ (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.) | |