Форма передачи уточненных сведений о пострадавших в ЧС
Наименование медицинской организации: _______________________________
По состоянию на ___ ч. ______ мин. _____________ года
Ф.И.О. пострадавшего | Возраст/дата рождения | Пол | Диагноз | Степень тяжести состояния | МО, куда переведен пациент | Дата и время перевода/поступления | Выписан из стационара | Дата и время выписки | Дата и время смерти | ||||
Крайне тяжелое | Тяжелое | Средней степени | Легкой степени | ||||||||||
Клинический | Код по МКБ-10 | ||||||||||||
Специалист по ГО и ЧС (Ф.И.О. полностью): _______________________
Контактный телефон: _______________________
Инструкция по заполнению:
1. Ф.И.О. пострадавшего: указывается полностью.
2. Возраст: для детей до 1 месяца - возраст в сутках, от 1 месяца до 1
года - количество полных месяцев жизни, для детей от одного года и
взрослых - количество лет. Дата рождения указывается полностью в
формате ЧЧ.ММ.ГГГГ.
3. Диагноз: указывается полностью клинический диагноз, затем
указывается соответствующий код по МКБ-10 основного состояния.
Отдельно кодировать осложнения основного диагноза по МКБ-10 не
нужно.
4. Степень тяжести состояния: в соответствующей графе отмечается любым
из следующих знаков: +, V, 1.
5. МО, куда переведен пациент: графа заполняется только в случае
перевода пострадавшего из одной медицинской организации в другую,
при отсутствии перевода - графа остается пустой. В данной графе
название медицинской организации указывается полностью. При переводе
пострадавшего в медицинскую организацию, расположенную за пределами
Кемеровской области, в обязательном порядке указывается наименование
города и региона, например: ФГБУ "Федеральный центр нейрохирургии",
г. Новосибирск.