Донесение в МЗК о ЧС с количеством пострадавших более 10 человек (первичное, последующее на ________, заключительное) *
Дата ЧС:
Время ЧС местное: ________ Время ЧС московское: ________
Наименование ЧС:
Место ЧС:
Наименование объекта, на котором возникла ЧС:
Количество пострадавших: ________, из них детей ________
Количество погибших: ________, из них детей ________
Характеристика и обстоятельства ЧС:
Возможность справиться с ЧС собственными силами: да, нет.
Требуемые дополнительные силы и средства:
Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС:
Масштаб ЧС:
Число пострадавших и степень тяжести состояния:
Пострадавшие | Степень тяжести | ||||||
Погибшие | Крайне тяжелые | Тяжелые | Средней степени | Легкие | Здоровые * | Контакт с больным или возможность заражения ** | |
кол-во чел. | |||||||
в т.ч. детей | |||||||
Примечание:
* - Заполняется при ЧС в случае выявления после обследования отсутствия
какого-либо вреда здоровью.
** - Заполняется только в случае ЧС инфекционного характера
Виды оказанной медицинской помощи:
Пострадавшие | Вид медицинской помощи | ||||
Первая | Скорая, в т.ч. спец. | Первая врачебная | Квалифицированная | Специализированная, в т.ч. ВМП | |
кол-во чел. | |||||
в т.ч. детей | |||||
Этапы оказании медицинской помощи:
Пострадавшие | Этап оказания медицинской помощи | |||||
Догоспитальный | МО 1 - 2 уровня (стационар) | Межгоспитальная медэвакуация | МО 3 уровня (стационар) | Амбулаторный | Отказ от мед. помощи | |
кол-во человек | ||||||
в т.ч. детей | ||||||
Сведения о госпитализированных пациентах:
Ф.И.О. | Возраст (дата рождении) | Пол | DS | Степень тяжести | МО, где находится | Операция (дата, название) | Дата перевода (выписки) | МО, куда переведен |