Рекомендуемый образец | |||||||||||||
Руководителю государственной жилищной инспекции Самарской области В.А. Катковой | |||||||||||||
от | |||||||||||||
(сокращенное наименование заявителя) | |||||||||||||
ИНН | |||||||||||||
Адрес | |||||||||||||
(адрес места нахождения заявителя) | |||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||
(заявителя) | |||||||||||||
Должность | |||||||||||||
(заявителя) | |||||||||||||
E-mail | |||||||||||||
Телефон | |||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||||||
Прошу прекратить действие лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | |||||||||||||
(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами) | |||||||||||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата - юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения | |||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | |||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||||
Номер телефона (факса) лицензиата: | |||||||||||||
Адрес электронной почты лицензиата: | |||||||||||||
Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе | |||||||||||||
в МФЦ: | |||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||
По адресу: | |||||||||||||
Прошу направлять уведомления о процедуре | |||||||||||||
лицензирования в электронной форме: | |||||||||||||
(да/нет) | |||||||||||||
Я, | , | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | |||||||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | |||||||||||||
Дата заполнения: "___" ________ 20__ г. | |||||||||||||
(наименование должности должностного лица лицензиата) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица лицензиата) | |||||||||||