Рекомендуемый образец | ||||||||||||||||
Руководителю государственной жилищной инспекции Самарской области В.А. Катковой | ||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||
(сокращенное наименование заявителя) | ||||||||||||||||
ИНН | ||||||||||||||||
Адрес | ||||||||||||||||
(адрес места нахождения заявителя) | ||||||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||||||
(заявителя) | ||||||||||||||||
Должность | ||||||||||||||||
(заявителя) | ||||||||||||||||
E-mail | ||||||||||||||||
Телефон | ||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||||||||||||||||
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) | ||||||||||||||||
Основание для обращения (для юридического лица) | ||||||||||||||||
(первичное получение лицензии, получение лицензии в связи с реорганизацией в форме выделения) | ||||||||||||||||
Место нахождения соискателя лицензии | ||||||||||||||||
(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии - для юридического лица либо место жительства - для индивидуального предпринимателя) | ||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||||||
Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии | ||||||||||||||||
(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи) | ||||||||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | ||||||||||||||||
настоящим Заявлением сообщаю, что в отношении меня отсутствует: - неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления; - административное наказание в виде дисквалификации для лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме; - информация в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована | ||||||||||||||||
В отношении | ||||||||||||||||
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения) | ||||||||||||||||
отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии, в сводном федеральном реестре лицензий информации. | ||||||||||||||||
Номер телефона (факса) соискателя лицензии: | ||||||||||||||||
Адрес электронной почты лицензиата: | ||||||||||||||||
Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной услуги на бумажном носителе в МФЦ: | ||||||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||||||
По адресу: | ||||||||||||||||
Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной | ||||||||||||||||
форме: | ||||||||||||||||
(да/нет) | ||||||||||||||||
Я, | , | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью) | ||||||||||||||||
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации. | ||||||||||||||||
Дата | ||||||||||||||||
заполнения: | "___" ________ 20__ г. | |||||||||||||||
(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) | (подпись) | (Ф.И.О. должностного лица соискателя лицензии) | ||||||||||||||