Об утверждении административного регламента предоставления государственной жилищной инспекцией Самарской области государственной услуги по лицензированию предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Рекомендуемый образец

Руководителю

государственной жилищной инспекции

Самарской области

В.А. Катковой

от

     (сокращенное наименование заявителя)

ИНН

Адрес

     (адрес места нахождения заявителя)

Ф.И.О.

     (заявителя)

Должность

     (заявителя)

E-mail

Телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами <1>)

в связи с

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридического лица в форме слияния, присоединения (возможно только в случае, если на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных лиц каждый участник слияния имел лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением имени, фамилии и (или) (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата - юридического лица либо фамилия, имя и (если имеется) отчество соискателя лицензии - индивидуального предпринимателя, а также реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя либо представителя юридического лица (должностного лица), включая дату и место рождения

Место нахождения лицензиата

(указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица либо место жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) либо основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика

Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) лицензиата:

Адрес электронной почты лицензиата:

Прошу дополнительно выдать результат предоставления государственной

услуги на бумажном носителе в МФЦ:

(да/нет)

По адресу:

Прошу направлять уведомления о процедуре

лицензирования в электронной форме:

(да/нет)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения: "___" ________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)

(подпись)

(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)