(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 01.04.2024 N 3)
АНКЕТА-ОПРОСНИК
для определения индивидуальной потребности
гражданина в социальном обслуживании
N _____________ _____________ год
Блок А
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ 1. Сведения о гражданине │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ 1.1. Общие сведения │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│┌═‰ │
│└═… Внесено на основании документов (согласовано) │
├═════════════════┬══════════════════┬════════════════════════════════════┤
│ Фамилия │ Имя │ Отчество │
├═════════════════┼══════════════════┼════════════════════════════════════┤
│ │ │ │
├═════════════════┼══════════════════┼════════════════════════════════════┤
│ Дата рождения │ Место рождения │ Пол │
├═════════════════┼══════════════════┼═════════════════┬══════════════════┤
│ │ │ ┌═‰ │ ┌═‰ │
│ ___.___.____ │ │ └═… муж. │ └═… жен. │
├═════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════════┤
│ Наименование │ Серия и номер │ Дата выдачи │ Орган, выдавший │
│ документа, │ │ │ документ, │
│ удостоверяющего │ │ │ удостоверяющий │
│ личность │ │ │ личность │
│ гражданина │ │ │ гражданина │
├═════════════════┼══════════════════┼═════════════════┼══════════════════┤