Директору государственной программы
Кемеровской области - Кузбасса
"Социальная поддержка населения
Кузбасса" на 2014 - 2024 годы
от ________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
(адрес места жительства (места
пребывания, места фактического
проживания)
___________________________________
(номер телефона)
___________________________________
(СНИЛС [при наличии])
Заявление
об оказании адресной социальной помощи в форме единовременной денежной
выплаты
1. Прошу предоставить мне адресную социальную помощь в форме
единовременной денежной выплаты в связи с гибелью * направленного
(командированного) на территории Донецкой Народной Республики, Луганской
Народной Республики _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
(далее - погибший гражданин), являющегося членом моей семьи
__________________________________________________________________________.