_________________________________________
_________________________________________
(указывается полное наименование
адвокатского образования, его адрес - при
обращении к адвокату или указывается
государственное казенное учреждение
"Государственное юридическое бюро
Кузбасса", его адрес - при обращении
указанное учреждение за оказанием
бесплатной юридической помощи
в экстренном случае или за выдачей
направления к адвокату для оказания
указанной помощи в экстренном случае)
_________________________________________
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(указывается адрес места жительства
(места пребывания)
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность,
номер, серия, кем и когда выдан)
СНИЛС ___________________________________