Форма
Территориальный регистр пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов
Ф.И.О. пациента ____________________________________________
Дата рождения _________ Телефон _________ E-mail: __________
Место жительства (по прописке/фактическое) _________________
Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ______
Адрес ______________________________________________________
Ф.И.О. врача _______________________________________________
Контактный телефон _________________________________________
E-mail ___________________________
Род занятий, профессия ___________________________
Группа инвалидности _____ Дата визита _____ Дата следующего визита ____
Аллергологический анамнез __________________________________
Контакт с аллергенами ______________________________________