Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "аллергология и иммунология" на территории Свердловской области (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.09.2024 N 2333-п)

Приложение N 8
к Приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 21 июля 2022 г. N 1645-п

Форма

Территориальный регистр пациентов с хронической спонтанной/идиопатической крапивницей, ангиоотеками, нуждающихся в применении генно-инженерных биофармацевтических препаратов

Ф.И.О. пациента

____________________________________________________________

Дата рождения __________ Телефон _________ E-mail:

_________

Место жительства (по прописке/фактическое)

____________________________________________________________

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент ______

Адрес ______________________________________________________

Ф.И.О. врача _______________________________________________

Контактный телефон _________________________________________

E-mail ________________________________________________

Род занятий, профессия _____________________________________