Руководителю ______________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) __________________________________________________ от ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) __________________________________________________ дата рождения _____________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________________________________________________ __________________________________________________, документ, удостоверяющий личность: __________________ N ______________________________ выдан: ____________________________________________ "____" __________________ г. телефон: + ________________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ | |||
Прошу назначить (возобновить) мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме (нужное подчеркнуть) в соответствии с __________________________________________________________________________ (нормативный правовой акт) __________________________________________________________________________ как _______________________________________________________________________ (льготная категория) Прошу выплачивать компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме путем перечисления через: - организацию почтовой связи __________________________________________________________________________ - кредитную организацию __________________________________________________________________________ на счет __________________________________________________________________________ Сообщаю, что совместно со мной проживают следующие члены моей семьи: | |||
N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Степень родства | |
1 | |||
Лицевой счет на оплату взноса на капитальный ремонт _______________________. К заявлению прилагаю следующие документы, в том числе на членов семьи, со мной проживающих: | |||
N п/п | Ф.И.О. заявителя, члена его семьи | Наименование документа | Количество экземпляров |
1 | |||
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: | ||
"____" _____________ 20___ г. | ||
_____________________________________________ (подпись заявителя, расшифровка) | ||
Обязуюсь своевременно (в течение 14 календарных дней) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера назначения или прекращение выплаты компенсации, а именно: - прекращения права собственности на жилое помещение; - изменения состава моей семьи; - изменения общей площади жилого помещения, приходящейся на мою долю в праве собственности на это жилое помещение; - обнаружения недостоверности представленных ранее документов; - о моем трудоустройстве и совместно проживающих со мной членов семьи (в случае проживания в составе семьи); - иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации. Мне разъяснено, что выплата компенсации приостанавливается в случаях: 1) неполучения компенсации в течение шести месяцев подряд в организации почтовой связи либо в случае возврата денежных средств кредитной организацией в связи с закрытием моего счета; 2) наличия подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, которая образовалась за период не более чем три последних года. | ||
"____" _______________ 20___ г. | __________________________ (подпись) | |
Документы принял: "____" _____________ 20___ г. | ||
_________________________________________________________________________ (Ф.И.О., подпись специалиста) | ||
Расписку-уведомление о приеме заявления получил | ||
_____________________________________________ (подпись) | ||
линия отреза --------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||
Заявление и документы гр. __________________________________________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | Ф.И.О., подпись специалиста, принявшего документы | |