АНКЕТА
кандидата на соискание Государственной премии
Удмуртской Республики
Фамилия ________________________________________________
Имя ____________________________________________________ Фотография
Отчество _______________________________________________ 3 x 4 см
Дата рождения __________________________________________
Место рождения _________________________________________
Образование
(образовательная
организация, год
окончания,
специальность,
квалификация) __________________________________________
Ученая степень,
ученое звание __________________________________________
Контакты:
сотовый телефон,
адрес электронной
почты __________________________________________________
Государственные
награды,
поощрения ______________________________________________