Форма
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА гражданина (совершеннолетнего), оформляемая для получения социальных услуг у поставщика социальных услуг в Смоленской области в полустационарной форме социального обслуживания граждан Наименование медицинской организации, выдавшей медицинскую карту, ________ __________________________________________________________________________ ______________________ район _________________ гор. _________________________ Выдана Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________ Год рождения ______________ Домашний адрес: ________________________________ Степень нарушения функции передвижения ____________________________________ __________________________________________________________________________ Заключения врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличие осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях, наличии или об отсутствии показаний к стационарному лечению). ТЕРАПЕВТ ________________________________________________________________ НЕВРОЛОГ _______________________________________________________________ ДЕРМАТОЛОГ ____________________________________________________________ ПСИХИАТР _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (рекомендуемый тип организации социального обслуживания: общий или психоневрологический) 1. Сведения о профилактических прививках с указанием даты проведения __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Заключение ККФ или рентген органов грудной клетки с указанием даты (3-кратное обследование мокроты на ВК, если гражданин находится на постельном режиме) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Заключение об осмотре на педикулез ______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Заключение об отсутствии инфекционных заболеваний в течение 21 дня __________________________________________________________________________ 5. Анализ крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты B, C ___________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 6. Бактериологический анализ кала на дизгруппу, сальмонеллез _________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Анализ кала на яйца глист. и энтеробиоз ___________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Мазок из зева и носа на дифтерийную палочку ______________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заключение клинико-экспертной комиссии (КЭК) в составе 3 врачей о рекомендуемом типе организации социального обслуживания, в котором может проживать гражданин (общий или психоневрологический тип): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Главный врач медицинской организации ___________________________________________________ (подпись, инициалы и фамилия) Члены КЭК _______________________________________________________________ (подпись, инициалы и фамилия) __________________________________________________________________________ (подпись, инициалы и фамилия) "__" __________ 20__ г. М.П. |