В филиал государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения" в _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
в случае рождения третьего ребенка
или последующих детей
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату в случае рождения третьего ребенка или последующих детей (далее - ежемесячная денежная выплата).
1. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | ________________________________________ |
Имя | ________________________________________ |
Отчество (при наличии) | ________________________________________ |
СНИЛС | ________________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | ________________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________________ |
Место рождения | ________________________________________ |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | ________________________________________ |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | ________________________________________ |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <2> | ________________________________________ (номер актовой записи) ________________________________________ (дата составления актовой записи) ________________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <3> | ________________________________________ (номер актовой записи) ________________________________________ (дата составления актовой записи) _________________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
________________________________________ (ФИО умершего) | |
________________________________________ (дата смерти) | |
Место работы <4> | ________________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | ________________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | ________________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установления опеки над ребенком (детьми), входящем в состав семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ________________________________________ |
2. СВЕДЕНИЯ О СУПРУГЕ ЗАЯВИТЕЛЯ
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | ________________________________________ |
Имя | ________________________________________ |
Отчество (при наличии) | ________________________________________ |
СНИЛС | ________________________________________ |
Гражданство | ________________________________________ |
Реквизиты актовой записи о заключении брака | ________________________________________ (номер актовой записи) ________________________________________ (дата составления актовой записи) ________________________________________ (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <1> | ________________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ________________________________________ |
Место рождения | ________________________________________ |
Место работы <4> | ________________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <5> | ________________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | ________________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <6> | ________________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________________. (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) ________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |