Приложение
к Порядку
Руководителю государственного
казенного учреждения
Астраханской области
"___________________________"
(наименование учреждения)
_____________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты в случае рождения
после 1 января 2018 года (включительно) третьего ребенка
или последующих детей
___________________________________________________ (далее - заявитель)
(фамилия (в случае смены фамилии указывается в том
числе прежняя фамилия), имя, отчество
(последнее - при наличии)
1. Статус ____________________________________________________________.
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения _____________________________________________________.
(число, месяц, год)
3. Место рождения ____________________________________________________.
(указывается место рождения согласно документу,
удостоверяющему личность)
4. Документ, удостоверяющий личность, _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________