ФОРМА
согласия на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
(наименование документа, номер, сведения о дате выдачи
___________________________________________________________________________
документа и выдавшем его органе)
__________________________________________________________________________,
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
и мои несовершеннолетние дети:
(Ф.И.О. несовершеннолетних детей) | Серия, номер паспорта/свидетельства о рождении, иного документа, удостоверяющего личность, где, кем и когда выдано |
1 | 2 |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. |
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю управлению делами Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа свое согласие на обработку моих персональных данных (данные документа, удостоверяющего личность), персональных данных моих несовершеннолетних детей включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, паспортные данные, адрес регистрации и проживания, семейное положение, родственные отношения, контактные телефоны, сведения о трудовой деятельности, данные о состоянии моего здоровья, имуществе и обязательствах имущественного характера, жилищных условиях (сведения о занимаемых мною жилых помещениях, жилых помещениях, принадлежащих мне на праве собственности), в целях предоставления управлением делами Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа государственных услуг, а также осуществления государственных функций.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении персональных данных, включая (без ограничений) совершение следующих действий: любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ, в том числе передачу в управляющие компании, ресурсоснабжающие организации), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
Субъект персональных данных: _______________________/_____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___ ____________ ______ г.