ФОРМА ХОДАТАЙСТВА
ХОДАТАЙСТВО
на присуждение специального знака за вклад в развитие
культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная
гагара"
1. Фамилия, имя, отчество кандидата на присуждение специального знака
за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная
гагара" (далее - кандидат): _______________________________________________
2. Должность, место работы: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Стаж работы (общий, в отрасли и в Ямало-Ненецком автономном округе):
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения (для номинации "Дебют"): _____________________________
5. Информация о кандидате в соответствии с критериями оценки:
N п/п | Критерии оценки кандидатуры (согласно приложению N 5 к Положению о порядке и условиях присуждения специального знака за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная гагара") | Информация о достигнутом кандидатом результате |
1 | 2 | 3 |
Для номинаций __________________________ | ||
1. | ||
2. | ||
... | ||
Руководитель организации,
выдвигающей кандидатуру ____________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП
"_____" _____________________ 20__ г.
Согласен с выдвижением на присуждение специального знака за вклад в
развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная гагара"
Кандидат ____________ ___________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" _____________________ 20__ г.