ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору департамента культуры
Ямало-Ненецкого автономного округа
_____________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу:
______________________________________
(полный адрес, индекс)
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на перечисление единовременной денежной выплаты
к специальному знаку за вклад в развитие культуры
Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная гагара"
Прошу перечислить единовременную денежную выплату к специальному знаку
за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная
гагара" по следующим реквизитам:
Банк или иная кредитная организация получателя:
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
БИК _______________________________________________________________________
к/сч ______________________________________________________________________
(корреспондентский счет банка или иной кредитной организации)
ИНН: ______________________________________________________________________
(ИНН банка или иной кредитной организации)
Р/сч ______________________________________________________________________
(номер расчетного счета)
л/с: ______________________________________________________________________
На имя: ___________________________________________________________________
(полные Ф.И.О.)