Действующий

Об учреждении специального знака за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная гагара" (с изменениями на 15 ноября 2023 года)



Приложение N 3
к Положению о порядке и условиях присуждения специального
знака за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого
автономного округа "Серебряная гагара"



ФОРМА СОГЛАСИЯ


                                 СОГЛАСИЕ

          на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                  персональных данных для распространения


    Я, ___________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________,

             (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _______________________________________________,

в  соответствии  со  статьей  10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N  152-ФЗ  "О  персональных  данных",  своей  волей  и в своем интересе даю

согласие   департаменту   культуры   Ямало-Ненецкого   автономного  округа,

находящемуся   по  адресу:  629007,  Ямало-Ненецкий  автономный  округ,  г.

Салехард,  ул.  Республики,  д.  29,  на  распространение моих персональных

данных       для       размещения       информации      обо      мне      в

информационно-телекоммуникационной   сети  Интернет  на  официальном  сайте

департамента   культуры  Ямало-Ненецкого  автономного  округа  в  следующем

порядке:

Категории персональных данных

Перечень персональных данных

Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)

Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных)

Дополнительные условия

Подпись

1

2

3

4

5

6

Общие персональные данные

фамилия, имя, отчество (при наличии)

год, месяц, день рождения

место рождения

адрес регистрации по паспорту

семейное положение

образование

профессия

социальное положение

доходы

иная информация субъекта персональных данных

1...

2...

3...

Специальные категории персональных данных

расовая, национальная принадлежности

политические взгляды

религиозные или философские убеждения

состояние здоровья

интимная жизнь

сведения о судимости

Биометрические персональные данные

цифровое изображение лица (фотография, видеоизображение)

данные голоса


Целью обработки персональных данных является участие в конкурсе на присуждение специального знака за вклад в развитие культуры Ямало-Ненецкого автономного округа "Серебряная гагара".


Я проинформирован(а), что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными, указанные в статье 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.


Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва субъектом персональных данных в письменной форме.


Все вышеизложенное мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.