муниципальном районе
____________________________________ (наименование уполномоченного исполнительно-распорядительного органа местного самоуправления Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района (далее - уполномоченный орган) ____________________________________ (ФИО руководителя уполномоченного органа, ____________________________________ должность) | ||
Заявление о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные препараты и медицинские изделия | ||
1. Сведения о заявителе: __________________________________________________ | ||
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) | ||
_________________________________________________________________________, _________________________________________________________________________, (фамилия, которая была у заявителя при рождении (в случае изменения фамилии), гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства, контактный телефон) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа) _________________________________________________________________________, (ИНН, кем, когда выдан (при наличии) _________________________________________________________________________. (дата рождения, место рождения) 2. Прошу предоставить мне медицинскую аптечку в расчете (нужное отметить знаком "V"): |
на семью заявителя (лица, связанные родством и (или) свойством, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство) (далее - лица, относящиеся к семье заявителя) | |
на одного одиноко проживающего заявителя |
3. Сведения о лицах, относящиеся к семье заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), степень родства (свойства) с заявителем) <1>: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. 4. Настоящим подтверждаю, что осуществляю традиционную хозяйственную деятельность (нужное отметить знаком "V"): |
оленеводство | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве оленевода (при наличии трудовых отношений), с указанием численности домашних северных оленей, выпасаемых заявителем по найму, либо личных) ______________________________________________________ | |
рыболовство | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве рыболова (в случае осуществления рыболовства в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием рыбопромыслового участка) ______________________________________________________ | |
промысловая охота | ______________________________________________________ (указать наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя), в котором (у которого) заявитель работает в качестве охотника (в случае осуществления промысловой охоты в соответствии с трудовым договором или договором гражданско-правового характера), с указанием наименования закрепленного охотничьего угодья или промысловой точки в общедоступных угодьях) ______________________________________________________ |
5. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________. 6. Уведомления о принятых по настоящему заявлению решениях, за исключением случая, указанного в пункте 7 настоящего заявления, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): |
по почтовому адресу: _________________________________________________ | |
на адрес электронной почты: ___________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" | |
в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг |
7. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с документами, поданными в виде электронного документа (пакета документов), прошу направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов) <2>:
на адрес электронной почты: __________________________________________ | |
в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" |
8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации заявителю индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета со следующим номером ___________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета |
9. Я, __________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя или уполномоченного представителя заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением, в том числе на включение сведений обо мне (о заявителе, в случае подписания заявления уполномоченным представителем заявителя) (о принадлежности к малочисленным народам, о страховом номере индивидуального лицевого счета) в ведомственную информационную систему "Обеспечения поддержки коренных малочисленных народов" <3>. | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи (ФИО) | |||
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося к семье заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи (ФИО) | |||
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, относящегося к семье заявителя) руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи (ФИО) |