Форма
Министру социальной защиты населения и труда Белгородской области Ф.И.О. | |
Заявление о компенсации за проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно | |
_________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес: __________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ________________ серия ___________ N _______________ кем и когда выдан ________________________________________________________ СНИЛС ____-____-____-____, телефон: ______________________________________ | |
Представитель заявителя: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Адрес: ___________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________ серия ___________ N ____________________ кем и когда выдан _________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________________________________________________________ Телефон: _________________________________________________________________ |
Прошу возместить мне стоимость проезда к месту санаторно-курортного
лечения в пределах Российской Федерации и обратно как:
┌═════‰
│ │ инвалиду с нарушением опорно-двигательного аппарата, постоянно
└═════…
(временно) проживающему на территории Белгородской области;
┌═════‰
│ │ сопровождающему лицу.
└═════…
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(-а).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
К заявлению прилагаются следующие документы: