Форма
Министру социальной защиты населения и труда Белгородской области Ф.И.О. | |
Заявление об обеспечении санаторно-курортной путевкой | |
Сведения о заявителе _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) Адрес: __________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ________________ серия ___________ N _______________ кем и когда выдан ________________________________________________________ СНИЛС ____-____-____-____, телефон: ______________________________________ | |
Представитель заявителя: _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя) Адрес: ___________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование документа ____________ серия ___________ N ____________________ кем и когда выдан _________________________________________________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя: _________________________________________________________________________ Телефон: _________________________________________________________________ |
Прошу обеспечить путевкой на санаторно-курортное лечение в
специализированном учреждении для инвалидов с нарушением
опорно-двигательного аппарата по профилю заболевания "спинальный".
Предпочтительный период санаторно-курортного лечения __________________
(указать сезон, желаемый для пребывания в санатории)
В путевке для сопровождающего лица нуждаюсь/не нуждаюсь
(для инвалидов 1 группы, нужное подчеркнуть)
Прошу о принятом решении о постановке (отказе в постановке) в очередь
на обеспечение санаторно-курортной путевкой сообщить:
┌═════‰
│ │ в письменной форме по почтовому адресу:
└═════…
___________________________________________________________________________
┌═════‰
│ │ в форме электронного документа по адресу электронной почты:
└═════…
___________________________________________________________________________
Согласен(-на) на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации обработку и использование указанных мной персональных данных.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств
криптозащиты.