Приложение
к Положению о порядке
предоставления отдельным
категориям граждан,
проживающим на территории
Республики Бурятия, мер
социальной поддержки
по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг, а также
по приобретению топлива
в форме денежных выплат
Форма
Руководителю подразделения РГУ "Центр социальной поддержки населения" по ______________________________ району | |
(ФИО руководителя) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, приобретению топлива | |
Я, ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающий(ая) (пребывающий(ая)): _______________________________________ ___________________________________________________________________ тел. ________________, документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ___________, выдан ________________________________________________________ ___________________________________________________________________, (дата, когда и кем) ФИО законного представителя (доверенного лица) _____________________________ ___________________________________________________________________; почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица) __________________________________ ___________________________________________________________________; наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), ___________________________________________ ___________________________________________________________________; сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи ___________________________ ___________________________________________________________________; наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица) ___________________________________________; сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дата его выдачи ___________________________, прошу предоставить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, приобретению топлива. Принадлежность занимаемого жилья (нужное подчеркнуть): государственное, муниципальное (договор социального найма), личная собственность - ___ (доля), договор найма. Количество комнат: __________________________. Государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъектов Российской Федерации, муниципальную должность, должность государственной гражданской службы Российской Федерации, должность государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации, должность муниципальной службы замещаю/не замещаю (нужное подчеркнуть) <*>. -------------------------------- <*> Заполняется лицами, имеющими звание "Ветеран труда". | |
Документы для назначения: | |
NN п/п | Наименование документа | Представлены документы (количество) |
1. | Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность заявителя | |
2. | Копия удостоверения либо другого документа, подтверждающего право на меры социальной поддержки | |
3. | ||
4. |
Прошу установленные мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, приобретению топлива - перечислять в кредитную организацию ________________________________ (наименование) ___________________________________________________________________ на счет N _________________________________________________________________, - доставлять через отделение почтовой связи ___________________________. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации. Против проверки представленных мной сведений подразделением республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения" не возражаю. Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение в праве на получение мер социальной поддержки либо их прекращение, изменение размеров денежных выплат, в течение 15 рабочих дней со дня их наступления. Суммы денежных выплат, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты мер социальной поддержки, ее размер), обязуюсь возместить в полном объеме. |
Дата заполнения _____________________________________ Собственноручная подпись заявителя ___________________ Подпись законного представителя ______________________ Памятку получил(а) ___________________________________ |
Дата приема документов | Регистрационный N | ФИО специалиста подразделения РГУ | Подпись специалиста подразделения РГУ |
Информацию о принятии решения о назначении или об отказе в предоставлении мер социальной поддержки прошу сообщить: - по адресу электронной почты ____________________________; - иным способом ________________________________________. |