О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Заключение соглашения между родителями, усыновителями либо опекунами (попечителями), организацией для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и органом опеки и попечительства о временном пребывании ребенка в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

В Межрайонное управление министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

N __________________________________

от __________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРОДЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПРЕБЫВАНИЯ РЕБЕНКА В ОРГАНИЗАЦИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________,

прошу продлить временное пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, моего ребенка (детей):

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________

(фамилия, имя и (если имеется) отчество ребенка (детей), дата рождения)

в связи с ______________________________________________________________

(причина продления пребывания ребенка в организации для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей)

на срок с "____" _____________ 20__ года по "____" ___________ 20__ года.

Обязуюсь забрать ребенка из организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, до окончания срока, на который ребенок временно помещен в такую организацию.

"_____" ____________ 20____ г.

(подпись)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление _____________________________ принято "____" ___________ 20___ г.

Регистрационный N ______________________________

________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, принявшего документы)".