Руководителю государственного учреждения Иркутской области __________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области) __________________________________________________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью руководителя) от гражданина _____________________________________________________________ (фамилия, имя и (если имеется) отчество полностью) __________________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания): ___ __________________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) __________________________________________________________________________ дата регистрации ____________________, номер телефона _______________________, данные документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт, свидетельство о рождении): серия ______ N _______________, выдан (кем и когда) ___________________________ __________________________________________________________________________ В случае представления гражданина другим лицом: гражданин ________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина полностью) __________________________________________________________________________, (день, месяц и год рождения) на основании _____________________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина) адрес места жительства (места пребывания): г. _________________, ул. _____________________, дом __________, кв. __________. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: __________________ серия _________ N ______________, выдан (кем и когда) _________________________ __________________________________________________________________________. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу поставить на учет по обеспечению: __________________________________________________________________________, (наименование технических(-ого) средств(-а) реабилитации) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалидов. Сведения о членах семьи гражданина: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства | Данные документа, удостоверяющего личность (паспорт, свидетельство о рождении): серия, N, кем и когда выдан |
К заявлению прилагаю: 1. ____________________________________________________________________. 2. ____________________________________________________________________. 3. ____________________________________________________________________. О доставке и выдаче технического средства реабилитации прошу уведомить следующим способом: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________. (лично, через организации почтовой связи либо посредством электронной почты) Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Даю свое согласие на обработку персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. | |
"___" ___________________20__ г. (дата) | ____________________________________ (подпись и расшифровка подписи гражданина) |