Руководителю областного государственного учреждения __________ ____________________________________ ____________________________________ (наименование областного государственного учреждения) от _________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ____________________________________ (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина, кем, когда выдан) ____________________________________ телефон: ____________________________ адрес электронной почты: _____________ | |
Заявление Прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) денежную компенсацию расходов по найму (поднайму) жилого помещения на территории Иркутской области (далее - компенсация), поскольку являюсь пострадавшим в результате чрезвычайной ситуации, возникшей 7 мая 2022 года на территории муниципального образования "Тайшетский район" вследствие перехода ландшафтного (природного) пожара под действием сильного ветра на жилые строения в селе Половино-Черемхово. Сведения о гражданине: 1) ________________________________________________________________; (фамилия, имя и отчество (при наличии)) 2) ________________________________________________________________; (дата рождения) 3) ________________________________________________________________; (наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан) 4) ________________________________________________________________. (адрес регистрации по месту жительства) Совместно со мной в жилом помещении, расположенном по адресу: _______________________________________________________________ проживали: 1. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 2. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 3. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 4. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления компенсации и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. Совместно со мной в жилом помещении, предоставленном по договору найма (поднайма), расположенном на территории Иркутской области, будут временно проживать: 1. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 2. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 3. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) 4. _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии)) | |
Дата ______________ | _______________________ Подпись заявителя |
------------------------------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ________________ Заявление и документы по перечню принял | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. |
Дата ______________ | ___________________________ подпись ответственного лица |