I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование района,
___________________________________________________________________________
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус, квартира)
7. Родственная связь с погибшим (умершим): ________________________________
(мать (отец), вдова (вдовец),
___________________________________________________________________________
лицо, признанное судом в установленном порядке фактически воспитывавшим
и содержавшим участника специальной военной операции в течение не менее
пяти лет до достижения им совершеннолетия, ребенок (ставший инвалидом
до достижения 18 лет или в возрасте до 23 лет, обучающийся
в образовательной организации по очной форме обучения)
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. В случае представления заявления (законным) представителем:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан | |
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан |
10. Прошу назначить единовременную денежную выплату члену семьи погибшего
(умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации, лица, поступившего в созданные
по решению органов государственной власти Российской Федерации
добровольческие формирования, содействующие выполнению задач, возложенных