"Приложение N 4
к Порядку
оказания единовременной
материальной помощи за
счет средств резервного
фонда Правительства
Приморского края отдельным
категориям граждан и
членам их семей, в связи
с проведением специальной
военной операции на
территориях Донецкой
Народной Республики,
Луганской Народной
Республики и Украины
Форма
Начальнику отделения (отдела) по _______________________________ _______________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ____________________________, зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________ ________________________________ дата регистрации _________________ наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ________________________________ (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) ________________________________ место рождения _________________ дата рождения ___________________ контактный телефон: _____________ электронный адрес: ______________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | ||
Прошу предоставить мне единовременную материальную помощь как лицу, заключившему контракт (договор) на добровольное участие в специальной военной операции на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины _________________________________________________________________________ (адрес постоянного проживания на территории Приморского края или регистрации по месту дислокации воинских частей на территории Приморского края) _________________________________________________________________________ (дата заключения контакта (договора) В целях предоставления единовременной материальной помощи и обеспечения моих прав и интересов (обеспечения прав и интересов моих несовершеннолетних детей) в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие (согласие в отношении моих несовершеннолетних детей) министерству труда и социальной политики Приморского края, КГКУ "ЦСПН" на передачу (предоставление) моих персональных данных (персональных данных моих несовершеннолетних детей), указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, осуществляющие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". Обязуюсь, в случае моего отказа от участия в специальной военной операции, добровольно вернуть сумму предоставленной единовременной материальной помощи в полном объеме. Назначенную мне единовременную материальную помощь прошу перечислять на мой лицевой счет: ______________________________________________, открытый в (номер лицевого счета) _________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) _________________________________________________________________________ (реквизиты кредитной организации: ИНН, КПП, _________________________________________________________________________ БИК, кор./счет) | ||
"___" __________ г. (дата) | __________________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, инициалы) |
".