Форма
УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ года
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения
условий жизнедеятельности гражданина в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Удмуртской Республики об отнесении
сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия, действующая на основании _________________________ в составе:
Председатель комиссии: ________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Провела _____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
Адрес места жительства: _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя: _____________________________________________________
Ф.И.О. граждан, проживающих совместно с заявителем в домовладении:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))