Форма
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью, дата и номер медицинского (судебно-медицинского) заключения | Сумма единовременного пособия (тыс. рублей) | ||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||
Глава муниципального образования __________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.