Приложение
к приказу министерства
труда и социальной защиты
Тульской области
от 26.11.2021 N 715-осн
Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление льготного (бесплатного)
проезда на автомобильном транспорте
общего пользования (кроме такси)
отдельным категориям граждан за счет
средств бюджета Тульской области"
В Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" | |
от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество сопровождающего лица) _____________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) ______________________________________ Номер контактного телефона: _____________ Паспорт: ______________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _____________________________________ Дата рождения: ________________________ (число, месяц, год) СНИЛС _______________________________ (заявителя, сопровождающего лица) С паспортом сверено: ___________________ (подпись специалиста) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ об отнесении гражданина к льготной категории для предоставления права льготного (бесплатного) проезда | |
Прошу подтвердить мне льготный статус, дающий право на меры социальной поддержки с последующей выдачей социальной транспортной карты на льготный (бесплатный) проезд на муниципальных маршрутах и межмуниципальных маршрутах регулярных перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом и городским наземным электрическим транспортом по регулируемым тарифам городского и пригородного сообщения на территории Тульской области. | |
"__" _______________ 20__ г. | _______________________ подпись |
Мною представлены следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 | |||
5 | |||
6 |
Заявление N __________ и документы гр. (рег. N заявл.) | ____________________________________ |
принял ____________________________ (дата, подпись специалиста) проверил __________________________ (дата, подпись специалиста) | |
Дата ___________________ | Подпись заявителя _______________ |