Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия
члену (членам) семьи гражданина, погибшего (умершего)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Тверской области
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи __________________________
(указать одно из: супруг
(супруга), ребенок, лицо,
находившееся на иждивении)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области моим
несовершеннолетним детям:
1) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при наличии),