УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и факта нарушения условий жизнедеятельности
заявителя в результате чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Тверской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
провела ____________ обследование условий жизнедеятельности заявителя:
(дата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность,