Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия
в связи с получением в результате чрезвычайной
ситуации природного и техногенного характера
на территории Тверской области вреда здоровью
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа
удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии), адрес места жительства)
выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области
___________________________________________________________________________
(реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в
результате чрезвычайной ситуации)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________