УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
Тверской области
______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Заключение
об установлении факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта
утраты имущества первой необходимости в результате
чрезвычайной ситуации
___________________________________________________________________________
(реквизиты нормативного правового акта Тверской области
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: ___________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
провела ___________ обследование утраченного имущества первой необходимости
(дата)
заявителя: ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
данные документа, удостоверяющего личность,