Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия
члену семьи гражданина, погибшего (умершего)
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории
Тверской области
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии), адрес места жительства)
выплату единовременного пособия как члену семьи ___________________________
(указать одно из: супруг
(супруга), ребенок, родитель,
лицо, находившееся
на иждивении)
___________________________________________________________________________
(супругу (супруге) указать фамилию до заключения брака, реквизиты записи о
заключении брака (номер, дату записи и орган ЗАГС, где составлена запись
(при наличии)
погибшего (умершего) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения,
реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения
суда, подтверждающего факт гибели (смерти) гражданина в результате
чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области