Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременной материальной
помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности
в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного
характера на территории Тверской области
Прошу назначить мне, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата
рождения, данные документа удостоверяющего
личность, СНИЛС (при наличии), адрес места жительства)
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории
Тверской области:
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________