Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты финансовой помощи
в связи с утратой имущества первой необходимости
в результате чрезвычайных ситуаций природного
и техногенного характера на территории Тверской области
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС (при наличии), адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: __________________________________________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________
Наименование банка: _______________________________________________________
БИК _______________________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
КПП _______________________________________________________________________