Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременной материальной
помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности
в результате воздействия поражающих факторов
источника чрезвычайной ситуации природного
и техногенного характера в Тверской области
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
единовременную материальную помощь в связи с нарушением условий
жизнедеятельности в результате воздействия поражающих факторов источника
чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера на территории
Тверской области:
___________________________________________________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
1) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при наличии),
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства)