Руководителю _________________________________________________________
(наименование государственного казенного учреждения
Тверской области - центра социальной поддержки населения)
Заявление
о назначении выплаты единовременного пособия
в связи с получением в результате чрезвычайной
ситуации природного и техногенного характера
на территории Тверской области вреда здоровью
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью
в результате чрезвычайной ситуации на территории Тверской области моими
несовершеннолетними детьми:
1) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при наличии),
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом
иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя,
судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и
получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации)
2) _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС (при наличии),
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о
рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом