(в ред. приказа Минприроды ВО от 23.11.2023 N 410)
Образец
Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование | ||||||
Министру природных ресурсов и экологии Воронежской области Ф.И.О. руководителя: ___________ Адрес Министерства: | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма, место нахождения, банковские реквизиты - для юридического лица, Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, - для физического лица и индивидуального предпринимателя) действующего на основании: устава положения иное (указать вид документа) _______________________________________________, зарегистрированного ______________________________________________________ | ||||||
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо) | ||||||
место нахождения (юридический адрес) банковские реквизиты _________________________________________________________________________ в лице __________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения ____________________________________________________________ паспорт серии _____________ N _____________ код подразделения ______________, _________________________________________________________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _______________ г. _____________________________________________, (когда и кем выдан) адрес проживания _________________________________________________________ (полностью место постоянного проживания) контактный телефон ________________, действующий от имени юридического лица: без доверенности _________________________________________________________ | ||||||
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||||
на основании доверенности, удостоверенной __________________________________ | ||||||
(Ф.И.О. нотариуса, округ) | ||||||
"__" _______________ г., N в реестре _________________________________________, по иным основаниям ______________________________________________________ | ||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||
Прошу предоставить в пользование: _________________________________________________________________________ (наименование водного объекта) _________________________________________________________________________ (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в пользование акватории (географические координаты участка водопользования, площадь акватории в кв. м)) _________________________________________________________________________ (обоснование вида, цели и срока водопользования) для (нужное отметить): | ||||||
сброса сточных вод | ||||||
строительства и реконструкции гидротехнических сооружений | ||||||
создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ) | ||||||
строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов | ||||||
разведки и добычи полезных ископаемых | ||||||
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации | ||||||
удаления затонувшего имущества | ||||||
сплава древесины (лесоматериалов) | ||||||
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель | ||||||
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства) | ||||||
сроком с "__" ___________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г. (указывается дата начала и окончания водопользования) | ||||||
Параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км): _______________________ _________________________________________________________________________ Регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках): _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых): _________________________________________________________________________ Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а). | ||||||
"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин. (дата и время подачи заявления) | ||||||
_______________________________ | /________________________________________/ | |||||
(подпись заявителя) | (полностью Ф.И.О.) | |||||
N записи в таблице учета входящих документов | ||||||