Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление водных объектов или их частей, находящихся в областной собственности, в пользование на основании договоров водопользования, решений о предоставлении водных объектов в пользование" (с изменениями на 23 ноября 2023 года)

Согласие

на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) _______________________,

(серия, номер)

выдан "__" ___________ ____ _______________________________________________,

(дата выдачи)

(выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________

(адрес проживания)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

(В случае дачи согласия на обработку персональных данных представителем субъекта персональных данных указываются: фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие министерству природных ресурсов и экологии Воронежской области, расположенному по адресу: 394026, г. Воронеж, ул. Плехановская, 53, на обработку моих персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество;

дата и место рождения;

гражданство;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства:

номер телефона;

идентификационный номер налогоплательщика;

все перечисленные и иные персональные данные ______________________________

(перечислить)

_________________________________________________________________________

в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор

накопление

извлечение

блокирование

запись

хранение

использование

удаление

систематизация

уточнение

передача

уничтожение

с использованием средств автоматизации или без использования таких средств

с целью __________________________________________________________________

(указывается цель обработки персональных данных)

на срок до ________________________________________________________________.

(срок, в течение которого действует согласие субъекта

персональных данных, а также способ его отзыва)

"__" __________ 20___ года

(дата)

_____________

(подпись)

_______________________________

(расшифровка подписи)