Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление водных объектов или их частей, находящихся в областной собственности, в пользование на основании договоров водопользования, решений о предоставлении водных объектов в пользование" (с изменениями на 23 ноября 2023 года)

Форма заявления

о предоставлении акватории водного объекта или его части

в пользование по договору водопользования

Министру

природных ресурсов и экологии

Воронежской области

Ф.И.О. руководителя: ___________

Адрес Министерства:

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ___________________ КПП ________________ ОГРН _____________________

ОКПО ________________ ОКОПФ ______________ ОКФС _____________________

ОКВЭД ____________________ ОКАТО _________________,

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ________________________________________

зарегистрированного ______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________________

паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения _______________,

_________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:

__________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной __________________________

     (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" __________ 20__ г., N в реестре _________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

(наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

(место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

(географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования

акватории водного объекта)

с целью _________________________________________________________________

(указывается цель водопользования)

в _______________________________________________________ водопользование,

(совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте ___________________________________________

     (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

Параметры водопользования _______________________________________________

(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, кв. км)

Срок водопользования: с "__" _________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 9 - 14

Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 февраля 2023 г. N 274 "О порядке подготовки и заключения договора водопользования, внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации", согласие на обработку персональных данных (для физических лиц)).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_______________________________

(подпись заявителя)

/____________________________________

(полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов _____________________________

М.П.