Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление водных объектов или их частей, находящихся в областной собственности, в пользование на основании договоров водопользования, решений о предоставлении водных объектов в пользование" (с изменениями на 23 ноября 2023 года)

Форма заявления

о предоставлении акватории водного объекта или его части

в пользование по договору водопользования

Министру

природных ресурсов и экологии

Воронежской области

Ф.И.О. руководителя: ____________

Адрес Министерства:

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________ КПП ________________________________

ОГРН ______________________________ ОКПО ______________________________

ОКОПФ ____________________________ ОКФС ______________________________

ОКВЭД ____________________________ ОКОНХ _____________________________

ОКАТО ____________________________

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ________________________________________

зарегистрированного ______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________ от "__" __________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________

паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения _______________,

_________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _________________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________________, действующий от имени юридического лица:

__________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной ___________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" __________ 20__ г., N в реестре _________________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ________________________________

________________________________________________________________________.

Приложения:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий

от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) условия водопользования, определяемые по соглашению сторон, а также

предложения по осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

г) материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

д) графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним;

е) согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________________

(подпись заявителя)

/______________________________________

(полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _________________________.