Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Предоставление водных объектов или их частей, находящихся в областной собственности, в пользование на основании договоров водопользования, решений о предоставлении водных объектов в пользование" (с изменениями на 23 ноября 2023 года)

Форма заявления

об изменении условий или о расторжении договора

водопользования

_____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа государственной власти

субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) __________________________________________

зарегистрированного

______________________________________________________

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

_______________________________________________ от "___" ____________ 20__ г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "___" _____________ г. ________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты _____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________

паспорт серии _____________ N ____________ код подразделения _______________,

_________________________________________________________________________

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г. _______________________________________________

(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ________________, действующий от имени юридического лица:

___________________________________________________________________

без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

___________________________

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"___" ____________ 20__ г., N в реестре ________________________________________

по иным основаниям

______________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

Прошу ____________________________________________________________________

(указывается тема заявления: "изменить условия договора

водопользования", "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

__________________________________________________________________________

(указывается изменение и причина изменения договора либо причина

расторжения договора)

Приложение:

1. Обосновывающие материалы:

1.1. ______________________________________________________________________.

1.2. ______________________________________________________________________.

1.3. ______________________________________________________________________.

1.4. ______________________________________________________________________.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" __________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

_________________________________

(подпись заявителя)

/______________________________________/

(полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов __________________________________.