Директору ______________________________
наименование образовательной организации
________________________________________
________________________________________
Ф.И.О. заявителя
проживающей(го) по адресу ______________
________________________________________
телефон ________________________________
e-mail: ________________________________
Заявление
Прошу Вас организовать моему ребенку
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. ребенка
__________ года рождения, обучающейся(муся) ______класса, обучение на дому/
обучение на дому по адаптированной основной общеобразовательной программе в
соответствии с
___________________________________________________________________________
дата, реквизиты заключения психолого-медико-педагогической комиссии
по адресу _________________________________________________________________
в период с ___________ по ___________ на основании медицинского заключения
___________________________________________________________________________
реквизиты медицинского заключения, название медицинской организации
С нормативными документами по организации обучения на дому,
индивидуальным учебном планом/СИПР, индивидуальным расписанием занятий
ознакомлен(а).
Обязуюсь создать условия для проведения учебных занятий, в том числе
организовать рабочее место, обеспечить присутствие взрослого члена семьи во
время проведения занятий в соответствии с расписанием.
"__" __________ 20__ г. _____________________________