Начальнику Управления труда и социальной защиты населения _____________________ района ___________________________________________ (Ф.И.О. начальника Управления) от _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя, законного представителя) ___________________________________________ доверенность: серия __________ N _____________ паспорт: серия ________ N ____________________ выдан: "_____" _____________________________ г. адрес регистрации: ___________________________ адрес проживания: ___________________________ телефон: ____________________________________ СНИЛС: ____________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу выдать мне направление на получение (изготовление) протезно-ортопедического изделия (далее - ПОИ) ранее срока эксплуатации ПОИ в связи с изменениями антропометрических данных: __________________________________________________________________________ (вид ПОИ) в соответствии с ___________________________________________________________. (указывается медицинский документ) Срок действия медицинского документа: ______________________________________. Последний раз обеспечивался данным видом изделия (число, месяц, год): __________________________________________________________________________. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Настоящим заявлением я, _________________________________________________, в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Управления труда и социальной защиты населения _________________________________ района, зарегистрированного по адресу: ___________________________________________________________________, на обработку (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление в документальной, электронной, устной форме, уничтожение персональных данных) следующих моих персональных данных (любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных)): фамилия, имя, отчество (при наличии), телефонный номер, электронный адрес (при наличии), паспортные данные, документы, удостоверяющие личность, иные документы, подтверждающие статус гражданина, данные, содержащиеся в свидетельстве о рождении, данные, содержащиеся в документах, выданных медицинскими учреждениями, данные, полученные в рамках межведомственного информационного взаимодействия от других организаций и учреждений. Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки с целью обеспечения протезно-ортопедическими изделиями в городе Севастополе. Предоставляю право осуществлять передачу моих персональных данных и их дальнейшую обработку в целях реализации действующего законодательства при обязательном соблюдении мер, обеспечивающих их защиту, и при условии, что их прием и обработка осуществляются лицом, обязанным соблюдать требования по защите и обработке персональных данных. | ||
Дата "___" ___________ 20___ г. | /________________________/ (подпись) | |
Регистрационный номер заявления: _________________. Дата приема заявления: "___" _______________ 20____ г. Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление: ___________/_______ | ||